Votre identité
*
Prénom
Nom
Votre adresse email
*
Ville d'exercice
*
Département
*
Choisissez votre département
Autre - Etranger
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
2A
2B
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
971
972
973
974
976
Pays d'exercice
*
Mot de passe
*
Choisissez votre mot de passe
Je certifie être
*
Pédiatre
Médecin PMI
Médecin généraliste
Sage-femme
Autre
Votre mode d'exercice
*
Hospitalier
Libéral
Autre
Est-ce que vous avez un N°RPPS ?
*
Si vous n’avez pas de numéro de RPPS, merci de nous fournir un justificatif de votre statut de professionnel de santé.
Oui
Non
N° RPPS
*
(EXCLUSIVEMENT)
Pour les internes et les médecins étrangers
Pour les internes et les médecins étrangers n’ayant pas de n° de RPPS, merci de nous faire parvenir une ordonnance ou une attestation , ou encore une carte d’étudiant en 3e cycle.
Déposez les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, doc, png, gif, Taille max. des fichiers : 2 MB.
Pour les médecins belges, merci de renseigner le numéro INAMI/RIZIV
J’autorise que mes nom, prénom, ville soient transmis à Laboratoires Guigoz
La retransmission est strictement réservée au corps médical.
Inscription obligatoire.
